臺北榮總健康管理中心

甲醛作業問卷

個人作業經歷
1.身分證字號(護照號碼)
2.受僱日期(民國)
3.目前從事
4.起始日期(民國)
5.從事甲醛作業平均每日工時為小時
既往病史您是否曾患有下列慢性疾病
1.呼吸系統

氣喘

過敏性鼻炎

慢性氣管炎、肺氣腫

鼻咽癌

無

2.皮膚系統

刺激性皮膚炎

過敏性皮膚炎

化學性灼傷

無

3.造血系統

白血病

骨髓分化不良

無

4.傳染性疾病

EB病毒感染

無

5.其他:

被診斷對甲醛過敏

使用戒酒藥

其他

無

生活習慣
1.請問您過去一個月內是否有吸菸?

從未吸菸

偶爾吸(不是天天)

(幾乎)每天吸，平均每天吸支，已吸年

已經戒菸，戒了年個月
2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？

從未嚼食檳榔

偶爾嚼(不是天天)

(幾乎)每天嚼，平均每天嚼顆,已嚼年

已戒食，戒了年個月
3.請問您過去一個月內是否有喝酒？

從未喝酒

偶爾喝(不是天天)

（幾乎）每天喝，平均每週喝次,最常喝酒，每次瓶

已經戒酒，戒了年個月
自覺症狀
1.呼吸系統

咳嗽

呼吸急促

胸悶

氣喘

2.皮膚系統

暴露部位皮膚紅腫、水泡、乾燥、刺痛、脫皮

眼睛刺激感

喉嚨刺激感

眼睛或喉嚨乾燥不舒服

3.耳鼻喉

鼻塞

頸部腫塊

單側中耳積水

單側聽力異常

4.血液系統

傷口不易止血

月經量過多

瘀斑

齒齦出血

骨頭疼痛

5.其他

複視

體重減輕

其他

無

已確認以上檢查確認事項資料無誤

送出問卷

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