臺北榮總健康管理中心

粉塵作業問卷

個人作業經歷
1.身分證字號(護照號碼)
2.受僱日期(民國)
3.目前從事
4.起始日期(民國)
5.從事粉塵作業平均每日工時為小時
既往病史您是否曾患有下列慢性疾病
1.心臟血管

心臟疾病

無

2.呼吸系統

肺結核

哮喘

肺塵症

肺癌

其他

無

生活習慣
1.請問您過去一個月內是否有吸菸?

從未吸菸

偶爾吸(不是天天)

(幾乎)每天吸，平均每天吸支，已吸年

已經戒菸，戒了年個月
2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？

從未嚼食檳榔

偶爾嚼(不是天天)

(幾乎)每天嚼，平均每天嚼顆,已嚼年

已戒食，戒了年個月
3.請問您過去一個月內是否有喝酒？

從未喝酒

偶爾喝(不是天天)

（幾乎）每天喝，平均每週喝次,最常喝酒，每次瓶

已經戒酒，戒了年個月
自覺症狀
1.心臟血管

胸悶

胸痛

心悸亢進(作業時，步行時，安靜時)

貧血

2.呼吸系統

呼吸困難

咳嗽

咳痰

3.其他

杵狀指

末梢性發紺

其他

備註
呼吸困難1：係指與相同年齡之健康者同樣能工作、步行、上坡、及上下樓梯者。
呼吸困難2：係指與相同年齡之健康者同樣能步行但不能上坡及上樓梯者。
呼吸困難3：係指與相同年齡之健康者在平地不能同樣步行，但以自己步速能步行一公里以上者。
呼吸困難4：係指繼續步行五十公尺以上即須停頓者。
呼吸困難5：係指因說話、換衣就有呼吸困難，因此不能走出屋外者。

已確認以上檢查確認事項資料無誤

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