臺北榮總健康管理中心

游離作業問卷

個人作業經歷
1.身分證字號(護照號碼)
2.受僱日期(民國)
3.目前從事
4.起始日期(民國)
5.從事游離輻射作業平均每日工時為小時
既往病史您是否曾患有下列慢性疾病
1.內分泌

甲狀腺結節、腫瘤

甲狀腺功能異常(亢進或低下)

無

2.血液疾病

白血球低下

缺鐵性貧血

海洋性貧血

再生不良性貧血

血小板低下

無

3.肝臟疾病

B型肝炎

C型肝炎

脂肪肝

酒精性肝炎

藥物性肝炎

無

4.其他

生殖系統疾病(不孕、月經異常)

眼疾(白內障)

皮膚病

高血壓

糖尿病

慢性腎臟病

心臟病

呼吸疾病

惡性腫瘤

其他

無

生活習慣
1.請問您過去一個月內是否有吸菸?

從未吸菸

偶爾吸(不是天天)

(幾乎)每天吸，平均每天吸支，已吸年

已經戒菸，戒了年個月
2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？

從未嚼食檳榔

偶爾嚼(不是天天)

(幾乎)每天嚼，平均每天嚼顆,已嚼年

已戒食，戒了年個月
3.請問您過去一個月內是否有喝酒？

從未喝酒

偶爾喝(不是天天)

（幾乎）每天喝，平均每週喝次,最常喝酒，每次瓶

已經戒酒，戒了年個月
自覺症狀
1.內分泌系統

體重增加或減輕3公斤以上

心悸

便秘或腹瀉

其他

2.血液系統

發燒

倦怠

頭暈

盜汗

自發性皮下出血或瘀青

3.呼吸系統

咳嗽

胸痛

呼吸困難

4.其他

視力模糊

噁心

嘔吐

腹部疼痛

皮膚紅斑、發炎或潰瘍

女性月經異常

牙齦脹痛

其他

已確認以上檢查確認事項資料無誤

送出問卷

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